Jak zaprojektować i wdrożyć program z ćwiczeniami dla klientów z chorobą zwyrodnieniową stawów?

część I artykułu

część II artykułu

Uwagi ogólne

Od aktywności życia codziennego (ADL) i sportu rekreacyjnego po ćwiczenia terapeutyczne i program ćwiczeń na poprawę elastyczności, odporności i ćwiczenia sercowo-naczyniowe, osoby z ChZS mogą korzystać z niezliczonych rodzajów i form aktywności fizycznej. Niezależnie od formy ćwiczeń, niektóre ogólne wytyczne dotyczące ćwiczeń mogą pomóc zminimalizować ból, jaki odczuwają klienci z ChZS, a tym samym zapewnić, że klienci będą regularnie wykonywać zalecone ćwiczenia. Na początek ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że wiele rodzajów zapalenia stawów ma charakter przewlekły z okresowymi zaostrzeniami. Wiąże się to z tym, że podczas, gdy ćwiczenia można łatwo wykonać podczas jednej sesji, kolejna sesja może okazać się zbyt trudna, a trener powinien być przygotowany do wprowadzania zmian w razie potrzeby.

Niektóre potencjalne modyfikacje ćwiczeń obejmują:

  • Zmniejszenie oporu,
  • Zmniejszenie częstotliwości ćwiczeń,
  • Zmiana używanego sprzętu,
  • Zmiana pozycji ciała w celu uniknięcia bólu: stać, siedzieć, na brzuchu, na wznak, leżąc na boku (ćwiczenia w odciążeniu będą lepiej tolerowane przez tę grupę klientów)
  • Ograniczenie bezpośredniego zakresu ruchu
  • Zmniejszenie liczby powtórzeń lub czasu ćwiczeń (ćwiczenia aerobowe)
  • Zmniejszenie liczby tygodniowych sesji treningowych, w których klient wykonuje to samo ćwiczenie (trening krzyżowy) lub wstawienie dodatkowych dni przerwy.

Ponadto należy unikać wszelkich ćwiczeń, które powodują, że klient odczuwa nasilający się ból. Podczas gdy bolesność mięśni i dyskomfort są normalną reakcją na ćwiczenia, każdy ból stawów, który trwa przez dwie lub więcej godzin po wysiłku, wskazuje na konieczność zmniejszenia intensywności ćwiczeń podczas następnej sesji. Trening progresywny rozpoczynający się od minimalnego przeciążenia jest najbardziej skuteczny, a ćwiczenia w basenie lub ćwiczenia z częściowym obciążeniem są często lepiej tolerowane niż ćwiczenia z pełnym obciążeniem. Ćwiczenia najlepiej wykonywać w ciągu dnia, kiedy stawy są najmniej sztywne, energia jest najwyższa, a wszelkie leki przyjmowane przez klientów mają maksymalną skuteczność. Dopuszczalne jest również dzielenie programu ćwiczeń na krótkie ćwiczenia w ciągu dnia zamiast dłuższej sesji treningowej. Dodatkowe zalecenia dla klientów z ChZS pokazano w tabeli poniżej.

Główne zasady ćwiczeń stawów:

  1. Codziennie poruszaj stawem.
  2. Delikatnie poruszaj stawem zmienionym zapalnie w zakresie jego ruchu.
  3. Rozpocznij od rozgrzewki – powolnych ćwiczeń, aby zminimalizować stres w stawie.
  4. Weź ciepły prysznic tuż przed ćwiczeniami, ponieważ ciepło rozluźnia stawy i mięśnie oraz pomaga złagodzić ból.
  5. Wykonuj ćwiczenia w powolnym, stałym rytmie, bez podskakiwania. Poczekaj, aż mięśnie rozluźnią się między powtórzeniami.
  6. Próbuj osiągnąć pełny zakres ruchu do poziomu łagodnego dyskomfortu, ale nie bólu. Chociaż ćwiczenia te mogą nie poprawić zakresu ruchu, mogą pomóc w zapobieganiu dalszym ograniczeniom.
  7. Oddychaj normalnie, głęboko, rytmicznie i unikaj wstrzymywania oddechu.
  8. Wybierz ćwiczenia, które minimalizują obciążenie stawów. Ćwiczenia o wysokiej oporności należy wykonywać wyłącznie pod nadzorem fizjoterapeuty.
  9. Słuchaj ciała i poruszaj się we własnym miejscu. Jeśli ćwiczenie boli, przestań. Jeśli czujesz się zmęczony, odpocznij. Przerwij ćwiczenia, jeśli wystąpią bóle w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy lub nudności.
  10. Zachęcaj rodzinę i przyjaciół do optymalnego przestrzegania zaleceń.

Źródło: Arthritis Foundation (2009). Arthritis Foundation Exercise Program Instructor’s Manual.

Zwróć też uwagę, że podejście „tell-show-do” do nauczania nowych ćwiczeń, w którym trener najpierw opisuje, a następnie demonstruje ćwiczenie przed wykonaniem ćwiczenia przez klienta, jest szczególnie skuteczne w minimalizowaniu ryzyka obrażeń z powodu niewłaściwego wykonywanie ćwiczeń.

Rozsądne wykorzystywanie stawów i energii

Głównym wpływem choroby zwyrodnieniowej stawów na układanie programu ćwiczeń jest potrzeba zapewnienia ochrony stawów, ponieważ stawy dotknięte ChZS są podatne na stres i mogą być łatwiej uszkodzone niż stawy bez zmian. Wszyscy trenerzy personalni czy instruktorzy fitness współpracujący z klientami z ChZS powinni wziąć pod uwagę zalecenia ACSM, dotyczące ochrony stawów podczas opracowywania programu ćwiczeń dla dotkniętego ChZS klienta (tabela poniżej).

Zalecenia ACSM do układania programu ćwiczeń dla klientów z ChZS:

M.A. Minor and D.R. Kay, 2009, Arthritis. In ACSM’s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities, 3rdedition, edited by J.L. Durstine, G.E. Moore, P.L. Painter, and S.O. Roberts (Champaign, IL: Human Kinetics), 264.

Utrzymanie odpowiedniej postawy

Klienci mogą skorzystać z dodatkowych wskazówek dotyczących utrzymania odpowiedniej postawy, która może zmniejszyć obciążenie mięśni i stawów. Stojąc z dobrą postawą, środkowe ramiona, kolano i tył kostki są ustawione w jednej linii (patrz zdjęcie poniżej). Przydatne wskazówki instruktażowe pomagające klientom osiągnąć dobrą postawę obejmują zasady: „klatka piersiowa, podbródek, ramiona do tyłu, brzuch schowany, pośladki napięte i miękkie kolana”.

Zdjęcie: Prawidłowe wyrównanie postawy:

Źródło: The Fitness Professional’s Guide toTraining Clients with Osteoarthritis

 

Uwagi dotyczące szkolenia

Przygotowując się do zaprojektowania programu ćwiczeń dla klienta z ChZS, należy wziąć pod uwagę następujące ogólne uwagi zalecane przez ACSM:

  • Zachowaj niską intensywność i krótki czas trwania podczas początkowej fazy ćwiczeń
  • Jeśli to konieczne, kumuluj dawkę wysiłku podczas kilku sesji w ciągu dnia
  • Polecaj alternatywne tryby ćwiczeń i metody interwałów lub treningu krzyżowego
  • Ustal cele czasowe, a nie dystansowe, aby zachęcić samokontrolę do tempa aktywności
  • Wybierz odpowiedni cel ćwiczeń / sprawności i zalecaj, aby osoba nie przekraczała wytycznych dotyczących intensywności, czasu trwania i częstotliwości treningu

Nieprawidłowe rodzaje ćwiczeń mogą również zaostrzać problemy związane z ChZS. Dla klientów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego z zaostrzeniem przede wszystkim za rzepką jazda na rowerze stacjonarnym może być bardzo bolesna, podobnie jak wielokrotne kucanie. Tradycyjne ćwiczenie wzmacniające rozciąganie kolan (otwarty łańcuch kinetyczny) powoduje większy nacisk ścinający na staw kolanowy i więzadło ACL. Rdzeń ChZS zmniejsza zdolność tarcz do pochłaniania wstrząsów oraz odporności na ścinanie i naprężenia obrotowe. Każde uderzenie lub wzmocnienie kończyny górnej, które obciąża kręgosłup z góry, może zaostrzyć ból kręgosłupa. Podczas gdy ogólne wytyczne dotyczące ćwiczeń mają zastosowanie do osób z chorobą zwyrodnieniową stawów bioder i kolan, następujące zalecenia dotyczące stawu są również ważne, aby uwzględnić je w programie ćwiczeń.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych

Osłabienie mięśnia czworogłowego wynika z nieużywania i hamowania skurczu mięśni w obecności obrzęku torebki. Nasilenie bólu jest bezpośrednio skorelowane ze stopniem osłabienia mięśni Dlatego wzmocnienie mięśnia czworogłowego jest istotnym elementem ćwiczeń w celu zmniejszenia bólu, a także poprawy stabilności stawów u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego, choć należy pamiętać, że silne mięśnie mogą sprzyjać pogorszeniu strukturalnemu nieprawidłowo wyrównanych kolan. Pacjenci z nieprawidłowym wyrównaniem, zwiotczeniem więzadeł i wcześniejszym urazem stawu powinni skonsultować się z fizjoterapeutą przed rozpoczęciem ćwiczeń, ponieważ wzmocnienie mięśnia czworogłowego może nie rozwiązać problemu. Najbardziej bezpieczne są ćwiczenia, które naśladują czynności codziennego życia. Tak więc, podczas gdy zakres ruchów i ćwiczenia izometryczne są uwzględnione w zaleceniach ACSM, badania sugerują, że wzmocnienie izotoniczne i izokinetyczne oprócz ćwiczeń aerobowych o niskim wpływie jest najbardziej skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji. Każde ćwiczenie, które powoduje u pacjenta nasilenie bólu, należy natychmiast przerwać.

Choroba zwyrodnieniowa stawów bioder

Interwencje wysiłkowe w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego były mniej zbadane niż leczenie kolana. W jednym randomizowanym kontrolowanym badaniu stwierdzono, że 70% badanych osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowego, które zostały przydzielone do programu ćwiczeń wodnych na sześć tygodni, doświadczyło poprawy bólu i funkcji w porównaniu z jedynie 17% osób, które nie otrzymały interwencji. Dotychczasowy przegląd literatury z 2007 r. wykazał, że ćwiczenia wodne mają pewne korzystne krótkoterminowe skutki dla pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych i / lub kolanowych, ale brak wystarczających danych na temat wyników długoterminowych.


Zalecenia ACSM dotyczące projektowania programu dla chorych z ChZS

Dobrze zaprojektowany program dla klienta z ChZS obejmuje zalecenia dotyczące ćwiczeń zwiększających elastyczność, odporność i treningu sercowo-naczyniowego, a także treningu równowagi i treningu funkcjonalnego ze szczególnym uwzględnieniem ochrony stawów (patrz tabela wyżej).

Trening elastyczności

Stawy będące w stanie zapalnym lub uszkodzone przez zapalenie stawów często mają ograniczenia w ROM (zakres ruchu). W miarę skracania ścięgien, mięśni i więzadeł osoby z ChZS mogą odczuwać zwiększony ból podczas ruchu, szczególnie w skrajnych ruchach stawów. Przy stratach w ruchu czynności funkcjonalne stają się trudniejsze do wykonania. Stawy, które nie są związane z zapaleniem stawów, mogą również tracić normalny ruch wraz ze spadkiem ogólnego poziomu aktywności danej osoby. Wykazano, że ćwiczenia z aktywnym zakresem ruchu zmniejszają dyskomfort i ból, co może zwiększyć funkcję i ogólną niezależność. Ćwiczenia z zakresu ruchu obejmują powtarzalne, płynne i dynamiczne ruchy w pełnym zakresie ruchu stawu. Rozciąganie statyczne polega na rozciąganiu mięśnia do punktu napięcia mięśniowego (nie bólu) i utrzymywaniu tej pozycji przez 20-30 sekund. Ćwiczenia statycznego rozciągania mogą sprzyjać zwiększeniu długości mięśni, a także poprawiać swobodę ruchów.

Trening oporowy

Klientom z ChZS często brakuje normalnej siły mięśniowej, szczególnie w mięśniach otaczających zaangażowany staw. Mogą również uogólniać osłabienie mięśni na podstawie obniżonego poziomu aktywności lub skutków ubocznych niektórych leków. Badania sugerują, że wzmocnienie grup mięśni wokół dotkniętych stawów prowadzi do poprawy siły, funkcji i bólu u osób z ChZS. Program wzmacniający powinien być dostosowany do zdolności klienta. U osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego kluczowe znaczenie ma zarówno mięsień czworogłowy jak i wzmocnienie bioder. Ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy mogą przechodzić od ćwiczeń niskiego poziomu, takich jak „zestawy quad” i „wyprostowanie nóg prostych”, do ślizgów po ścianach umiarkowanego poziomu, a następnie do wyciskania nóg. Ćwiczenia ślizgania się po ścianie i ćwiczenia na nogi są przykładami ćwiczeń kinetycznych o zamkniętym łańcuchu, w których dalsza kończyna (stopa) ma bezpośredni kontakt z maszyną lub podłogą. Ten kontakt pomaga rozproszyć siły działające na kolano. W ćwiczeniach kinetycznych z otwartym łańcuchem kończyna dystalna nie ma bezpośredniego kontaktu z powierzchnią (np. wyprost nogi). Badania sugerują, że ćwiczenia kinetyczne z otwartym łańcuchem zwiększają siły w kolanie i należy ich unikać u chorych z ChZS, w przeciwieństwie do prostego uniesienia nóg, które pomaga budować siłę u początkujących.

Ćwiczenia sercowo-naczyniowe

Oprócz ogólnych korzyści zdrowotnych ćwiczenia sercowo-naczyniowe zmniejszają również sztywność poranną, poprawiają równowagę, zwiększają prędkość chodzenia oraz zmniejszają ból i objawy depresji i lęku u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów. Pomimo tych korzyści ponad 60% osób z zapaleniem stawów nie spełnia zaleceń dotyczących aktywności fizycznej. Najlepsze ćwiczenia mające na celu poprawę wytrzymałości sercowo-naczyniowej u pacjentów z ChZS są zgodne z poziomem sercowo-naczyniowym klienta, wspólnym zaangażowaniem, preferencjami i dostępnością sprzętu. Podczas gdy programy ćwiczeń w wodzie mogą być najlepsze dla niektórych, trening krzyżowy obejmujący mieszankę ćwiczeń na ziemi (takich jak jazda na rowerze stacjonarnym, ćwiczenia na krześle, wioślarstwo, spacery i taniec) i ćwiczenia w wodzie o różnym stopniu obciążenia są najlepsze dla innych.

Trening równowagi

Koordynacja i równowaga są niezbędne do płynnego, zintegrowanego i wydajnego ruchu. Równowaga wymaga równowagi statycznej i dynamicznej. Ból i zmniejszona ruchomość stawów i siła mięśni zakłócają wykonywanie wydajnych, kontrolowanych i zintegrowanych ruchów. Sztywny, bolesny i niezręczny ruch wymaga więcej energii i zwiększa zmęczenie. Zmniejszona wytrzymałość kończyn dolnych i nadmiernie rozciągnięte więzadła i ścięgna prowadzą do niestabilności stawów, co powoduje słabą równowagę i koordynację. Naucz treningu równowagi, wprowadzając wyzwania dotyczące równowagi progresywnej. Na przykład przejdź od czynności z podwójną kończyną do pojedynczej kończyny. Zajęcia na niestabilnych powierzchniach, takich jak deska do balansu, tarcze równoważące, piłki BOSU i poduszki z pianki to ciekawe i skuteczne sposoby na poprawę równowagi. Ważne jest jednak, aby upewnić się, że klient ma wystarczającą siłę, aby podeprzeć stawy kolanowe i biodrowe i utrzymać dobre wyrównanie przed wprowadzeniem niestabilnych powierzchni.

Trening funkcjonalny

Trening funkcjonalny ma na celu naśladowanie aktywności dnia codziennego (ADL) i sprawienie, aby wykonywanie codziennych czynności było bezpieczniejsze i łatwiejsze. Nacisk na ADL jest ważny, ponieważ osoby cierpiące na ChZS odczuwają ból i sztywność i mogą nie być w stanie wykonać niektórych podstawowych aktywności dnia codziennego – lub mogą to robić w sposób, który dodatkowo obciąża ich stawy. Niektóre przykłady obejmują ćwiczenie – w nienagannej formie – wchodzenie i schodzenie z krzesła oraz zdejmowanie przedmiotu z podłogi.

***

*Uzupełnienie kursu online opracowanego przez Amerykańską Radę ds. Ćwiczeń we współpracy ze Stowarzyszeniem Specjalistów ds. Reumatologii i Fundacji ds. Zapalenia Stawów

Literatura:

  1. The Fitness Professional’s Guide toTraining Clients with Osteoarthritis

  2. Fransen, M., McConnell, S., Bell, M. (2003). Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD004286.

  3. Felson, D.T. (2006). Osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 354, 8, 841-848

  4. Minor, M.A. & Kay, D.R. Arthritisin Durstine J.L, Moore, G.E., & American College of Sports Medicine, eds (2002). ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases & Disabilities, 2ndedition. Champaign, IL: Human Kinetics.

  5. Hinman, R.S., Heywood, S.E., Day, A.R. (2007). Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: results of a single-blinded randomized controlled trial. Physical Therapy, 87, 32-43.

  6. Arthritis Foundation (2005). Arthritis Foundation Exercise Program.Bartels, E.M., Lund, H., Hagen, K.B., et al (2007). Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4: CD005523

  7. Bashaw, R.T. & Teingstad, E.M (2005). Rehabilitation of the osteoarthritic patient: focus on the knee. Clinics in Sports Medicine, 24, 1, 101-131.

  8. Roddy, E., Zhang, W., Doherty, M., et al (2005). Evidence-based recommendations for the role of exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee –the MOVE consensus. Rheumatology, 44, 1, 67-73.

  9. Stitik, T.P., Gazzillo, G., Foye, P.M. (2007). Osteoarthritis and therapeutic exercise. American Journal of Lifestyle Medicine, 1, 360-366

  10. Fontaine, K.R., Heo, M., Bathon, J (2004). Are US adults with arthritis meeting public health recommendations for physical activity? Arthritis & Rheumatism, 50, 2, 624-628

Polecamy także:

Profesjonalne wskazówki fitness w treningu klientów z chorobą zwyrodnieniową stawów część II